(da stampare su carta intestata della Società e con allegata fotocopia della carta d’identità del legale
rappresentante/procuratore speciale)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/La sottoscritto/a…………………………………………, nato/a il................... a ……........................, codice fiscale..............................residente a........................Via..................................N°................... Prov..........C.a.p.........consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all’art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

	di essere, in qualità di………………., il

o		Legale Rappresentante oppure (1)
o		Procuratore Speciale oppure (1)
o		Firmatario Delegato con Delibera del Consiglio di Amministrazione/Assemblea oppure (1)

o	 	

della Società .……………………………………………………………………………………. Forma Giuridica ………………………………………………………………………………… Codice Fiscale – Partita IVA …………………………………………………………………... costituita con atto del ……………………… Num. Rep. Econ. Amm.vo …………………... con sede legale in: ……………………………………………………………………………… Comune ……………………………………… Prov. ………. C.a.p. …………………………
Indirizzo pubblico di posta elettronica certificata …………………………………………….

1 Segnare l’opzione rilevante

•	che la suddetta impresa non si trova in stato di liquidazione, di fallimento o di altre procedure concorsuali, che non è stata presentata domanda di concordato e di non trovarsi in una situazione che denoti lo stato di insolvenza o di cessazione dell’attività;

•	di disporre dei pieni poteri e di tutte le autorizzazioni necessarie per sottoscrivere l’Accordo Pagamenti per fatture emesse sino al 31 dicembre 2017, il cui schema è stato approvato dalla DGR G14351/2015 del 23 novembre 2015, ed ogni altro documento ad esso collegato, nonché per adempiere a tutte le obbligazioni assunte con la sottoscrizione dello stesso Accordo, o in relazione al medesimo, e ad ogni altro documento ad esso collegato;

•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del d.lgs. n° 196 del 30 giugno 2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo per il quale la presente dichiarazione viene resa.

FIRMATARIO:

Nome Cognome:  	CARICA:  	

Firma:  	

Allegati:

(a) Fotocopia del documento di identità del legale rappresentante/procuratore speciale;
(b)Originale della Procura speciale (nel caso di procuratore);
(c) Copia Autenticata del Verbale del Consiglio di Amministrazione o dell’Assemblea (nel caso di Firmatario Delegato con Delibera del Consiglio di Amministrazione/Assemblea).