REGIONE LAZIO
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OGGETTO: LEGGE N. 239/04 – DRP 420/94 – DOMANDA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI UN DEPOSITO DI STOCCAGGIO DI OLI MINERALI.

IL SOTTOSCRITTO___________________________________________________________________________
NATO A __________________________________________________________________________________
RESIDENTE A ______________________________________________________________________________
IN VIA ____________________________________________________________________________________
CODICE FISCALE__________________________IN QUALITA’ DI _____________________________________
IMPRESA _________________________________________________________________________________
SEDE LEGALE IN _____________________________________________________ (PROV) ________________
VIA/PIAZZA _________________________________________________________________N. ____________
N. ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A. ______________________________PARTITA IVA __________________________
CODICE FISCALE ____________________________________________________________________________

C H I E D E 
A QUESTA AMMINISTRAZIONE IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’INSTALLAZIONE DI UN DEPOSITO DI STOCCAGGIO OLI MINERALI.

PER USO COMMERCIALE □	
INDUSTRIALE □
PRIVATO □
UBICAZIONE DEL DEPOSITO DI OLI MINERALI:
COMUNE DI _______________________________________________________CAP._____________________
INDIRIZZO ________________________________________N:________________TEL_____________________

COSTITUZIONE DEL DEPOSITO:
A)	SERBATOI:

SIGLA SERBATOIO
(con riferimento agli elaborati grafici e dattiloscritti)	TIPOLOGIA SERBATOIO
(fuori terra o interrato)	CONTENUTO
(specificare prodotto)	VOLUME SINGOLO SERBATOIO MC
(capacità volumetrica)	

				

				

	

			

	
			
		TOTALE CAPACITA’ VOLUMETRICA	
……………………………………	

B)	DA ALTRI CONTENITORI (FUSTI, TANICHE, LATTINE, ECC);
con descrizione di volume, contenuto, materiale, sigla o numero di riferimento agli elaborati grafici (posizione di stoccaggio):

ALLEGATI:
Relazione tecnica sottoscritta da un tecnico abilitato, comprendente:
-	Il progetto di massima all’opera, corredata dalla planimetria generale dello stabilimento e di eventuale schema a blocchi e/o a fluogrammi del ciclo che si intende realizzare;
-	La capacità di stoccaggio (espressa in metri cubi) dello stabilimento con l’indicazione di quella di ciascun serbatoio con la relativa destinazione d’uso;
-	I modi e i mezzi di ricezione delle materie prime o dei prodotti e di distribuzione dei prodotti petroliferi ottenuti;
-	L’individuazione del soggetto proprietario del suolo sul quale si intende realizzare l’opera citando gli estremi degli atti relativi alla disponibilità, attuale o potenziale dello stesso da parte del richiedente;
-	Gli estremi di riferimento relativi all’avvenuta trasmissione alle Autorità competenti della documentazione, ai sensi del decreto legislativo 17 agosto 1999 n. 334 modificato dal decreto legislativo 21 settembre 2005 n. 238 se dovuta.

Data_______________________

			Timbro e firma
		del titolare/ legale rappresentante
		____________________________
LA DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE, I RELATIVI ALLEGATI, LE RELAZIONI TECNICHE E GLI ELABORATI PLANIMETRICI TUTTI FIRMATI E TIMBRATI DAL TECNICO ABILITATO, DOVRANNO ESSERE OBBLIGATORIAMENTE TRASMESSI SIA IN COPIA CARTACEA CHE SU SUPPORTO INFORMATICO.