(da redigere su carta intestata dell’Ente/Associazione)                                                                                                                                          ALLEGATO 1

DOMANDA DI ISCRIZIONE
ALL’ALBO REGIONALE DELLE “RIEVOCAZIONI STORICHE”
(Legge Regionale 29 dicembre 2014, n. 15, art. 11, comma 1)
ai fini dell’aggiornamento dell’Albo regionale precedentemente approvato con Determinazione dirigenziale G13440 del 8/10/2019, pubblicata su BUR 86 del 24/10/2019

REGIONE LAZIO - AGENZIA REGIONALE DEL TURISMO 
Area Programmazione Turistica e Interventi per le Imprese 
Via R. Raimondi Garibaldi, 7 - 00145 R O M A 
PEC: programmazioneturistica@regione.lazio.legalmail.it

…….. sottoscritt……………………………………………………………………......... residente in …………………………………………… (Pv  …….)  Via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………… in qualità di legale rappresentante pro tempore:
□	del Comune;

□	dell’Unione dei Comuni;

□	dell’Associazione/Istituzione sociale;

□	della “Onlus” – Organizzazione non lucrativa di utilità sociale”;

denominato/a  …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. con sede legale in ……………………………………………………………………………………………………………………………..(Pv ……) via/piazza……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… e.mail …………………………………………………………………………… sito web………………………………………………………………… tel……..…………………………………………………………………………….. fax……………………………………………………………………… codice fiscale………………………………………………………… partita IVA ……………………………………………………………………. indirizzo di posta elettronica certificata………………………………………………………………………………………………………….

C H I E D E

l’iscrizione all’Albo Regionale delle “Rievocazioni Storiche”

(Deliberazione Giunta Regionale n. 63 del 14.02.2017 pubblicata sul BUR N. 18 del 2.03.2017 s.o 1)

della manifestazione/evento  dal titolo: ……………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

A tal fine dichiara quanto segue:

soggetto realizzatore della manifestazione: …………………………………………………………………………………………………

periodo storico di riferimento: ……………………………………………………………………………………………………………………..

principali forme di espressione artistica rappresentate: ……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. periodo di svolgimento della manifestazione: ……………………………………………………………………………………………… luogo / località di svolgimento: …………………………………………………………………………………………………………………..…
□ che l’Istituzione sociale/Associazione/Onlus dal….. sottoscritt…… rappresentata, organizza manifestazioni di “Rievocazioni storiche” da almeno cinque anni; 2)

Allega alla presente domanda i seguenti documenti:
(barrare la casella relativa)

□ Delibera di Giunta o di Consiglio Comunale autorizzativa alla presentazione della domanda di iscrizione all’Albo; 1)
□ Delibera di Giunta o di Consiglio Comunale o comunque altro atto autorizzativo da parte del Comune ove si svolge la manifestazione; 2)
□ Atto costitutivo e Statuto dell’Associazione unitamente ai bilanci dei due anni antecedenti alla data
di presentazione della domanda di iscrizione all’Albo; 2)
□ Attestazione del Comune, nel cui territorio ha sede legale l’Associazione/Istituzione Sociale o Onlus,
in merito all’attività svolta; 2)
□ relazione descrittiva dettagliata sulle caratteristiche della manifestazione e/o evento e sulle modalità
di svolgimento corredata da documentazione fotografica e/o da video, con indicazione di eventuali siti web dedicati;
□ attestazioni di eventuali riconoscimenti, premi e patrocini istituzionali;
□ copia fotostatica del documento d’identità; 2)

…… sottoscritt…., consapevole delle responsabilità previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci alla Pubblica Amministrazione, dichiara ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, che quanto sopra indicato corrisponde al vero e la conformità all’originale dei documenti prodotti in copia fotostatica.
Dichiara, inoltre, di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel rispetto della normativa in materia di “protezione di dati personali” (Decreto Legislativo 30.06.2003, n. 196 come modificato dal D.Lgs 10.08.2018, n. 101), esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale sono richiesti e che potrà esercitare, nelle forme previste, i diritti previsti al Capo III – articoli 15-21 – del regolamento europeo n. 679/2016.

….. sottoscritt…. chiede, infine, che qualsiasi comunicazione inerente alla presente domanda venga inoltrata da codesta Agenzia Regionale del Turismo con la seguente modalità:
□ per PEC:      indirizzo di posta certificata  ………………………………………………………………………………………………
.

Data 	

Il Legale Rappresentante

(timbro e firma)

1)	(se trattasi di domanda presentata da un Comune o da una Unione dei Comuni);
2)	(se trattasi di domanda presentata da un’Associazione/Istituzione sociale senza scopo di lucro o da una
“Onlus”);