ALLEGATO 4

REGIONE LAZIO Direzione Regionale Lavoro
FONDO PER LE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO (FPA) 2014 A COFINANZIAMENTO FEG

Avviso pubblico “Candidatura per l’erogazione dei servizi del Contratto di
Ricollocazione Piano Alitalia 2014”

DOMANDA DI PAGAMENTO

DOMANDA DI PAGAMENTO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’

ex art. 47 del d.p.r. n. 445/2000

Io	sottoscritto/a

..........................................................................................................................., nato/a

..........................................................., il ........................................ e residente nel Comune di

...................................................................................., PROV ..................., CAP ..............., in via
......................................................., domicilio (se diverso da residenza) in PROV

..................., CAP ..............., in via ......................................................................................, in qualità di rappresentante legale o altro soggetto con potere di firma del soggetto accreditato.......................................................................................................con	ID	n.
...........................,

CHIEDO

il riconoscimento dell’importo pari a € ………………………………., per l’erogazione dei servizi realizzati in favore dei destinatari dell’Avviso approvato con Determinazione    N. ……….. del ………………………., di cui al Modello A in allegato alla presente domanda, ripartito come segue:
per un valore € ……………;

Consapevole, in caso di dichiarazioni mendaci, della responsabilità penale ex art. 76 del DPR

445/2000 nonché della decadenza dal contributo concesso ex art. 75 del DPR 445/2000 e successive modifiche

DICHIARO CHE

- la presente domanda di pagamento rispetta le condizioni definite dalla normativa comunitaria, nazionale e regionale di riferimento, dall’Avviso sopra richiamato, pubblicato sul sito web Regione Lazio.it/ Piano Alitalia 2014 di cui ho preso atto;
- i servizi erogati sono stati realizzati in conformità con la normativa comunitaria, nazionale e regionale in materia di Fondo di adeguamento alla globalizzazione (FEG)    e nel rispetto di quanto stabilito dall’Avviso pubblico sopra richiamato e degli adempimenti previsti dalla Convenzione tipo;
- i servizi erogati sono debitamente documentati secondo quanto previsto dalla normativa comunitaria,

nazionale e regionale di riferimento, con specifico riferimento alle ore erogate e ai risultati conseguiti, e che la relativa documentazione è conservata in originale presso:……………………………………………………………………………………………………………………;
- il personale impiegato per la realizzazione delle attività è in possesso, per curriculum vitae, di adeguate esperienze professionali secondo quanto stabilito dalla regolazione regionale in materia di accreditamento dei servizi per il lavoro e/o per la formazione (se del caso);

- le spese sostenute per la realizzazione di dette attività sono registrate in un sistema contabile distinto e correttamente imputate alle corrispondenti voci di costo, la rendicontazione e il controllo delle attività sono state realizzate nel rispetto dell’articolo 4 comma 1 del  DM ex articolo 1 comma 215 L.147/2013 in analogia con quanto previsto per le domande di cofinanziamento a carico del FEG e  della disciplina prevista dal Regolamento (CE) n.1309/2013 del parlamento europeo e del Consiglio del 17 dicembre
2013 sul Fondo Europeo di adeguamento alla globalizzazione (2014-2020);

- le informazioni in merito al cofinanziamento del FEG nell’ambito del Piano Alitalia 2014 sono state adeguatamente diffuse nel rispetto delle disposizioni comunitarie, nazionali e regionali in materia di informazione e pubblicità;
- i costi relativi alle attività realizzate non sono oggetto di ulteriori contributi o altre sovvenzioni, nel rispetto del divieto di cumulo dei finanziamenti di cui all’art. 5 della Convenzione Tipo.

Si includono i seguenti documenti debitamente compilati, timbrati e firmati:

- fattura in originale e copia conforme, n..... del gg/mm/aaaa;

- fotocopia di un documento di identità del dichiarante in corso di validità;
- ulteriore documentazione prevista dall’Avviso. Luogo e data,…………………………..

(timbro del soggetto attuatore)

Firma Legale Rappresentante o altro soggetto con poteri di firma (*)

(*) In caso di altro soggetto munito di poteri di firma, allegare atto di delega o altro documento comprovante i poteri di firma

ALLEGATO A

Prospetto di riepilogo delle prestazioni erogate per destinatario

Avviso pubblico “Candidatura per l’erogazione dei servizi del Contratto di Ricollocazione Piano Alitalia 2014”	
SOGGETTO ATTUATORE	inserire Ragione sociale	

N	ANAGRAFICA DESTINATARIO		
	
Nome	Cognome	Codice fiscale	Fascia profiling	
Data fine	N. ore servizio	Costo	 Importo unitario	richiesto	

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Luogo	data	firma del legale rappresentante  o suo delegato			timbro