ALLEGATO 1 – DOMANDA DI CONTRIBUTO 

	

	

	
DOMANDA DI CONTRIBUTO  
AVVISO PUBBLICO “ CONTRIBUTO UNA TANTUM A FAVORE DEI MINORI ORFANI DI VITTIME DI FEMMINICIDIO AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016”

	

Il sottoscritto                                                                                              		

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii,  consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R. dichiara:	

GENERALITA’ DEL RICHIEDENTE:	

nato  a		Il 		Residente   in		
Indirizzo		
CAP		
Prov.		
C.F.		Tel.		Cell.		

   
     GENERALITA’ DEL DESTINATARIO:

COGNOME 		NOME		

nato  a		Il 		Residente in		

Indirizzo		
CAP		
Prov.		
C.F.		

in riferimento all’Avviso Pubblico “CONTRIBUTO UNA TANTUM A FAVORE DEI MINORI ORFANI DI VITTIME  DI FEMMINICIDIO AI SENSI DELLA DGR N.591 DEL 2016”

CHIEDE 

DI POTER PARTECIPARE ALL’ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO PARI A €. 10.000,00.

                                                                            
E DICHIARA altresì:
     
•	 di essere genitore     o tutore      o soggetto affidatario  del minore orfano di vittima di femminicidio al momento della presentazione della domanda; 

•	che l’evento lesivo “femminicidio” si è verificato nella Regione Lazio:

Autorita’ che ha emanato la sentenza/provvedimento 		
Sede dell’autorita’		
Data e numero dell’atto 		
Data, luogo, nominativo della vittima e breve descrizione del fatto		

•	che  il conto corrente  intestato al minore destinatario del contributo è il seguente :

Dati c/c	Intestazione:	
	Codice IBAN:	
	Banca/Posta:	

•	che desidera ricevere le comunicazioni relative al presente avviso al seguente indirizzo/email: 

Indirizzo	                                                                                                             CAP	             Comune	
         Prov.	
email			

E SI IMPEGNA A :

•	comunicare, entro quindici giorni dall’atto di assegnazione del contributo, all’organo giudiziario competente tutela o l’affido, l’avvenuta assegnazione del contributo “una tantum” al minore orfano ed inviare a BIC Lazio una copia di suddetta comunicazione;
•	inviare a BIC LAZIO, entro quarantacinque giorni dalla su citata comunicazione, il provvedimento da parte dell’organo giurisdizionale competente, attestante il vincolo di destinazione del contributo a favore del minore. 

E trasmette quale parte integrante della presente domanda:
1.	fotocopia documento di identità leggibile, in corso di validità, debitamente sottoscritta, del soggetto richiedente;
2.	fotocopia di un documento di identità leggibile, in corso di validità, del destinatario del contributo (minore orfano);

3.	copia del certificato di stato di famiglia               ;
4.	copia del provvedimento di nomina del tutore   ;
5.	copia del provvedimento di affido      ; 
6.	copia del provvedimento di riconoscimento di vittima di “femminicidio” emesso dai competenti organi  giurisdizionali;
7.	informativa-consenso per il  trattamento dei dati personali (all. 2). 

(Luogo e data)		(Firma del Soggetto Richiedente)