MODULO A

ALLA REGIONE LAZIO
DIREZIONE REGIONALE CULTURA E POLITICHE GIOVANILI
Area Valorizzazione del Patrimonio Culturale
Via R. R. Garibaldi, 7   - 00145 Roma
Indirizzo PEC:
valorizzazionepatrimonioculturale@regione.lazio.legalmail.it

PRESENTAZIONE DI PROPOSTE PER INTERVENTI PER LA CONOSCENZA, IL RECUPERO E LA VALORIZZAZIONE DELLE CITTÀ DI FONDAZIONE, ai sensi della L.R. 20 novembre 2001, N.27
Anno 2017

Il sottoscritto 	

in qualità di legale rappresentante dell’Ente    	

avente sede in  	

provincia di 	via/piazza  	_ n. 	,

C.F.  	e P. IVA  	

telefono di contatto  	

indirizzo e-mail del responsabile del procedimento (nel caso di Ente pubblico)

CHIEDE

Che sia valutata la proposta relativa all’intervento denominato:

dell’importo    complessivo    di    €     	

per   cui   garantisce   un

cofinanziamento	di    €     	

complessivo dell’intervento

pari   al	 	_%	del	costo

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445:

1.   che i dati e le notizie forniti con la presente domanda e i relativi allegati sono veritieri;

2.   che la copia dello statuto vigente allegata è conforme all’originale detenuto dall’istante;

3.   che  il  sottoscritto  e  l’ente  rappresentato  non  sono  destinatari  di  provvedimenti  che

impediscono l’erogazione di contributi pubblici ai sensi delle norme vigenti;

4.   di essere in possesso, o di impegnarsi ad acquisire e comprovare, di tutte le autorizzazioni e liberatorie  relative  agli  eventuali  diritti  individuali,  editoriali  o  di  altro  genere eventualmente necessarie alla realizzazione dell’iniziativa;

5.   che rispetto a dirigente e funzionari della Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili

non sussistono rapporti di ………………………………………………………………………………………………….;

6.   che rispetto a dirigente e funzionari della Direzione regionale Cultura e Politiche Giovanili sussistono i seguenti rapporti di ………………………..……………………………… (indicare i nominativi dei soggetti e il rapporto esistente)…………………………………………………………….………………………..

ACCONSENTE

A che tutte le comunicazioni inerenti il presente procedimento vengano trasmesse al seguente indirizzo di posta elettronica digitale (PEC) ………………………………………………………………… , di cui garantisce la funzionalità impegnandosi a comunicare tempestivamente all’Area Valorizzazione del Patrimonio  Culturale  (all’indirizzo  mail  ……………………………………………………………..)  qualsiasi problema o variazione, esonerando la Regione da ogni responsabilità derivante da problemi o variazioni non tempestivamente comunicate.

L’istante autorizza inoltre il trattamento dei dati personali per le finalità previste dalle norme vigenti.

Luogo e Data    	

 Firma e timbro

ALLEGA: (INSERIRE DOCUMENTI PREVISTI PER L.R. 27/2001)
1. Progetto scientifico con la descrizione dettagliata degli interventi proposti e delle modalità e tempistiche
di realizzazione;
2. preventivo analitico delle entrate (derivanti da incassi, sponsorizzazioni e contributi di altri enti o soggetti) e dei costi relativi ad ogni singolo intervento Nel caso di interventi che consistono in esecuzione di lavori o acquisizione di allestimenti o altri beni durevoli, il progetto scientifico deve essere corredato dal progetto esecutivo dei lavori da eseguire e/o dal preventivo di spesa relativo agli allestimenti o altri beni durevoli da acquisire. Nel caso di interventi rientranti tra quelli di cui alle lettere c e d dell’art. 3 della L.R.
27/01, il progetto scientifico deve essere corredato dalla specifica indicazione delle modalità con la quale si
prevede di gestire e quindi rendere sostenibile nel tempo l’intervento proposto;
5. copia dello statuto dell’ente (se già in possesso della Regione Lazio indicare la struttura che lo possiede e
i dati per la sua individuazione);
6. Fotocopia del documento del legale rappresentante.