REGIONE LAZIO
Assessorato Formazione, Ricerca, Scuola e Università
Direzione Regionale Formazione, Ricerca e Innovazione
Scuola e Università, Diritto allo Studio

Attuazione del Programma Operativo della Regione Lazio Fondo Sociale Europeo
Programmazione 2014-2020
Asse 1 – Occupazione – Priorità di investimento 8.i – Obiettivo specifico 8.5
Asse 2 – Inclusione sociale lotta alla Povertà – Priorità di investimento 9.i – Obiettivo specifico 9.2
Azione Cardine 42

RIF – Reddito Inclusione Formativa per un 
intervento di cittadinanza ed empowerment

Avviso pubblico per la costituzione del “Catalogo regionale dei servizi di orientamento alla formazione e al lavoro e dei servizi di formazione” 

ALLEGATO A: ISTANZA DI INSERIMENTO NEL CATALOGO REGIONALE

MODELLO 01: ISTANZA DI INSERIMENTO NEL CATALOGO REGIONALE
MODELLO 02: DICHIARAZIONE

MODELLO 01: ISTANZA DI INSERIMENTO NEL CATALOGO REGIONALE

A cura del legale rappresentante del soggetto proponente

Il/La sottoscritto/a

nato/a a	il

residente in	via

CAP	C.F.

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente 

in riferimento all’Avviso pubblico di cui alla Determinazione Dirigenziale

n.°			del

CHIEDE

di essere inserito/a nel catalogo regionale dei servizi di orientamento alla formazione e al lavoro e dei servizi di formazione.

Per l’ambito territoriale
•	Città metropolitana di Roma;
•	Provincia di Latina;
•	Provincia di Frosinone;
•	Provincia di Rieti;
•	Provincia di Viterbo.

A tal fine, dichiara di accettare che tutte le comunicazioni riguardanti la procedura di cui all’Avviso pubblico sopra citato, nessuna esclusa, si intenderanno a tutti gli effetti di legge validamente inviate e ricevute se trasmesse al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:________. 

Presenta: 
•	Modello 02 del presente Allegato – Autodichiarazione concernente il possesso dei requisiti per la partecipazione alla procedura;
•	Modello 03 del presente Allegato – Dichiarazione di impegno a costituirsi in ATI/ATS;
•	Allegato B – Atto unilaterale di impegno;
•	Allegato D – Formulario descrittivo per la presentazione della proposta progettuale.

II/La sottoscritto/a rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003.

Data __________________________

Timbro e firma del legale rappresentante

________________________________

MODELLO 02:	DICHIARAZIONE (ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
A cura del legale rappresentante del soggetto proponente 

Il/La sottoscritto/a

nato/a a	il

residente in	via

CAP	C.F.

in qualità di legale rappresentante del soggetto proponente

Riportare qui sotto i dati dei componenti del soggetto proponente 

	
	P. IVA		

Denominazione
C. F.

Sede legale in                                                                               via

CAP

in riferimento all’Avviso pubblico di cui alla Determinazione Dirigenziale

n.°			del

consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi del l’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA
(barrare le caselle che interessano)

•	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell’ultimo quinquennio;

•	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determini l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

•	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

•	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS ______________ matricola _______________ sede di _______________
INAIL ______________ matricola _______________ sede di _______________    

•	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse;

•	che Statuto e Atto costitutivo vigenti sono già depositati presso l’Amministrazione regionale e, segnatamente, all’interno del fascicolo relativo all’intervento: (specificare qui sotto quale intervento, indicando mese e anno di presentazione)                                                                                                 ____________________________. Qualora ciò non venisse dichiarato allegare gli stessi documenti alla proposta _____________.

In riferimento all’accreditamento formativo ai sensi della D.G.R. n. 968/2007 e s.m.i:
•	di essere accreditato per la Formazione ______ e per il/i settore/i ISFOL ORFEO ______________ (indicare settore/i) compatibile/i con il tema del/dei corso/i e/o con gli ambiti di riferimento;
•	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda di accreditamento per la Formazione _____ e per il/i settore/i ISFOL ORFEO _______ (indicare settore/i) compatibile/i con il tema del corso e/o con il settore di riferimento.

In riferimento all’autorizzazione ai sensi del Titolo V della L.R. n. 23/1992:
•	di essere autorizzato dalla Regione Lazio ai sensi del Titolo V della L.R. 23/1992;
•	che, prima della presentazione della proposta, ha presentato domanda per l’autorizzazione, ai sensi del Titolo V della L.R. n. 23/1992.

In riferimento agli altri soggetti non accreditati:
•	di esercitare l’attività di formazione in base ad apposita clausola dello statuto;
•	che ha maturato un’esperienza specifica di almeno tre anni nell’attività di formazione;

In riferimento all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011 in materia di antimafia:
•	che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011.

In riferimento agli obblighi previsti dalla L. n. 68/1999 in materia di inserimento al lavoro dei disabili:
•	di non essere soggetto in quanto ha un numero di dipendenti inferiore a 15;
•	di non essere soggetto in quanto pur avendo un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35, non ha effettuato nuove assunzioni dal 18/1/2000 o, se anche le ha effettuate, rientra nel periodo di esenzione dalla presentazione della certificazione;
•	di essere tenuto all’applicazione delle norme che disciplinano l’inserimento dei disabili e di essere in regola con le stesse.

In riferimento a quanto stabilito con D.lgs. n. 198/2006 in materia di pari opportunità fra uomo e donna:
•	di non aver messo in pratica atti, patti o comportamenti discriminatori ai sensi degli artt. 25 e 2 del D.lgs. n. 198/2006 “Codice delle pari opportunità tra uomo e donna ai sensi dell’articolo 6 della legge 28 novembre 2005 n. 246”, accertati da parte della direzione provinciale del lavoro territorialmente competente.

Il/La sottoscritto/a rilascia autorizzazione al trattamento dei propri dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003.
2003, n. 196.

Data __________________________
Timbro e firma del legale rappresentante

________________________________