Allegato 4

Mod. B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL  TECNICO
(Art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a __________________ prov. _______ il __________________ e residente a ____________________________________ prov. ________ indirizzo e n. civico ___________________________________________ Tel. _________________ mail _______________________________ PEC ________________________________________ Codice Fiscale ____________________________, Partita IVA ______________________________, in qualità di consulente tecnico dell’Organismo di consulenza denominato ________________________________________________________________________________
-	consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci  di cui agli art. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
-	a conoscenza del fatto che saranno effettuati controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni rese;

DICHIARA

a)	di possedere il seguente titolo di studio __________________________________________________;

b)	di essere iscritto all’Ordine/Collegio professionale dei/degli (denominazione) __________________________________________ della Provincia di ___________, al n. __________, dal (data iscrizione) _________________________;
c)	di essere in regola con le attività di aggiornamento professionale obbligatorie previste dagli ordini e collegi professionali;
d)	di possedere esperienza lavorativa di almeno 3 anni nel campo dell’assistenza tecnica, o della consulenza per Ambito _____________  per il quale il consulente intende prestare il servizio documentata da attestazioni dei datori di lavoro o degli organismi di consulenza;
e)	di possedere attestato di frequenza con profitto per Ambito _________________________ ____________________ di consulenza, rilasciato al termine di una formazione di base, che rispetti i criteri minimi di cui al comma 3 dell’art.4 del Decreto 3 febbraio 2016, di durata non inferiore a 24 ore nel relativo ambito di consulenza;
f)	di garantire il rispetto del principio di separatezza di cui all'art. 1-ter, comma 3, del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 91 convertito, con modificazioni, dalla legge 11 agosto 2014, n. 116, e all'art. 13, comma 2, del Reg. UE 1306/2013 e dall’art.3 del  Decreto 3 febbraio 2016;
g)	di avere un rapporto di   collaboratore /  dipendente /   libero professionista / socio  (barrare la voce che interessa) con l’organismo di consulenza denominato __________________________________________________;
h)	 di possedere / non possedere  (barrare la voce che interessa)  l’abilitazione all’attività di consulente in materia di utilizzo sostenibile dei prodotti fitosanitari, di cui all’ art.8 comma 3 del D.Lgs. 14/08/2012, n. 150, come da copia della certificazione allegata;

Luogo e data __________________________ Firma ____________________________________________

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28.12.2000 e ss.mm.ii., si allega copia del documento di riconoscimento del dichiarante in corso di validità.

Informativa  sul trattamento dei  dati personali ai sensi dell’art. 13 del Reg. (UE) 679/2016.  

La Regione Lazio, con sede in via R. Raimondi Garibaldi 7, 00145 Roma, in qualità di Titolare del Trattamento ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati (di seguito “GDPR”), che abroga la Direttiva 95/46/CE, e ai sensi del Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101 che adegua il Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) alle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679,  fornisce di seguito l’informativa circa le modalità di trattamento dei dati personali conferiti per il riconoscimento quale organismo di consulenza  ai sensi del Decreto 3 febbraio 2016.  
Il GDPR garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. 
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO
I dati personali forniti saranno trattati per l’espletamento delle procedure di riconoscimento quale organismo di consulenza  ai sensi del Decreto  3 febbraio 2016.  
Conformemente a quanto previsto dall’art. 13 del GDPR, si informa che: 
•	 i dati personali forniti verranno utilizzati nei limiti e per il perseguimento delle finalità sopra riportate. In particolare saranno trattati i dati personali (nome e cognome, codice fiscale, luogo e data di nascita, luogo di residenza, curriculum vitae, informazioni relative al reddito, stato di 
famiglia, etc.) nonché i dati di cui all’art.10 del GDPR (“Trattamento dei dati personali relativi a condanne penali e reati”);
•	 il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio, in relazione alle finalità sopra descritte, per il corretto sviluppo della istruttoria e di tutti gli ulteriori adempimenti procedimentali. Ne consegue che il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti determinerà per l’istante l’impossibilità di ottenere il provvedimento richiesto;
•	i dati personali forniti saranno trattati “in modo lecito e secondo correttezza”;  il trattamento sarà effettuato anche con l’ausilio di strumenti elettronici e/o automatizzati, ai quali possono accedere esclusivamente i soggetti autorizzati nel pieno rispetto di quanto previsto dal GDPR;
•	i dati potranno essere trattati con la collaborazione di soggetti terzi espressamente nominati Responsabili del trattamento dal Titolare ai sensi dell’articolo 28 del GDPR; 
•	i dati potranno essere comunicati:
- a tutte le strutture della Regione preposte a verifiche e controlli in merito al corretto adempimento delle finalità su indicate;
-  a personale e collaboratori in qualità di responsabili e persone autorizzate al trattamento dei dati; tutti i soggetti sono debitamente informati ed istruiti circa gli adempimenti e le misure da adottare in materia di protezione dei dati personali;
- ad altri destinatari, interni o esterni all’Amministrazione, per le finalità sopra descritta, nonché per le finalità di popolamento delle banche dati  o adempimento degli obblighi di legge;
•	i dati personali non sono soggetti a diffusione;
•	i dati personali oggetto di trattamento saranno conservati per il periodo strettamente necessario al raggiungimento delle finalità per le quali sono stati raccolti, nonché per la definizione dei relativi procedimenti e all’espletamento di tutte le attività connesse alla conclusione degli stessi, nonché agli adempimenti degli obblighi di legge. 
Titolare del trattamento è la Giunta della Regione Lazio, con sede in Via R. Raimondi Garibaldi 7, 00145 Roma. Come previsto dall’art. 37 del GDPR, la Regione Lazio ha proceduto a designare, con 
delibera di Giunta regionale n. 230 del 15 maggio 2018, il Responsabile della Protezione dei Dati personali (RPD), contattabile presso il seguente indirizzo e-mail: DPO@regione.lazio.legalmail.it 
Ai sensi degli art. 13, comma 2, lettere (b) e (d) e 14, comma 2, lettere (d) e (e), nonché degli artt. 15, 16, 17, 18, e 21 del GDPR, i soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto in qualunque momento di chiedere al Titolare del trattamento l'accesso ai dati personali, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati che la riguardano o di opporsi al trattamento degli stessi qualora ricorrano i presupposti previsti dal GDPR.
I diritti di cui sopra possono essere esercitati dall’interessato inviando una richiesta alla Direzione Regionale Agricoltura, Promozione della Filiera e della Cultura del Cibo, Caccia e Pesca, Via  del Serafico 107, 00142 Roma (PEC  agricoltura@regione.lazio.legalmail.it Tel.  06 5168 8003).  L’interessato ha il diritto di proporre un reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell’Autorità: www.garanteprivacy.it. Laddove i dati personali fossero stati acquisiti previo consenso al trattamento da parte dell’interessato, in quanto non soggetti a dichiarazione obbligatoria, l’interessato stesso potrà in qualsiasi momento revocarlo ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 3 del GDPR, ove applicabile. La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basato sul consenso rilasciato prima della revoca.   

Il/la sottoscritto/a………………………………..……………………………………..dichiara di aver letto e compreso l’Informativa rilasciata ai sensi all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679..   

Data                                                                                                                 Firma