Mod. A

Allegato 3                                

RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO 

Il/La sottoscritto/a ______________________________ nato/a a _________________ prov. _______ il _________________ e residente a _____________________________________ prov. ________ indirizzo e n. civico __________________ Tel. ____________________ mail ______________________________ PEC ____________________________________ Codice Fiscale ______________________________, in qualità di Libero Professionista/legale rappresentante dell’organismo di consulenza denominato ____________________________________________________________________ forma giuridica ___________________________________________________________________ con sede legale in ___________________________________________________ indirizzo e n. civico __________________________________________ prov. _____, Tel. __________________, mail ___________________________________ PEC ____________________________________ Partita IVA _______________________________________________, iscritto presso la CCIAA di ______________________________________, numero REA, del ___________________________,
-	ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,
-	consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci e della conseguente decadenza dai benefici di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
-	a conoscenza del fatto che saranno effettuati controlli anche a campione sulla veridicità delle dichiarazioni rese;
DICHIARA

	che il soggetto richiedente è costituito con atto pubblico, come rilevabile dall’atto costitutivo allegato alla presente;
	che il soggetto richiedente è un professionista iscritto all’albo dell’ordine/collegio __________________________________________ al n. ____________________________________ dal ___________________________________ con P. IVA ___________________________________
	che il soggetto richiedente è iscritto presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura della Provincia di ______________________ e gli estremi d’iscrizione sono i seguenti: 
N° REGISTRO IMPRESE: _________________________ DATA D’ISCRIZIONE: _______________ N° REA: ________________________________________ DATA D’ISCRIZIONE _______________
	che la sede operativa (Indicare tutte le sedi operative così come riportate in Camera di Commercio) è sita in __________________________ indirizzo e n. civico____________________________________ _____________________________________________ prov. ______ Tel____________________ __________________________
	che i fini statutari del soggetto richiedente comprendono la realizzazione di attività di consulenza nel settore agricolo, zootecnico, forestale;
	che, per l’erogazione dei servizi di consulenza aziendale, il soggetto richiedente dispone del seguente Staff tecnico, in possesso dei requisiti previsti dall’art. 4 del Decreto 3 febbraio 2016, come sintetizzati e meglio specificati nei Curriculum Vitae e dichiarazione sostitutiva di ciascun consulente (Mod. B ):
N. PROGR.	NOME	COGNOME	TIPOLOGIA PRESTAZIONE
(1)	(SE ISCRITTO)	(SE NON ISCRITTO)	
				ORDINE/
COLLEGIO	TITOLO DI STUDIO	NUM. ANNI DI ESPERIENZA	FORMAZIONE DI BASE	

								

(1)	C = collaboratore; D = dipendente; P = prestazione professionale; S = socio.

	che il soggetto richiedente non presenta condizioni e/o situazioni ostative o comunque incompatibili con quanto stabilito all’art.3 del Decreto 3 febbraio 2016 ossia, al fine di garantire il rispetto del principio di separatezza di cui all'art. 1-ter, comma 3, del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 91 convertito, con modificazioni, dalla legge 11 agosto 2014, n. 116, e all'art. 13, comma 2, del Regolamento UE 1306/2013, di non svolgere alcuna funzione di controllo sull’erogazione di finanziamenti pubblici in agricoltura e nel settore agroalimentare, nonché sulla legittimità e regolarità delle predette erogazioni, nel rispetto degli elementi di separatezza delle funzioni dettagliati nella circolare del MIPAAFT n. 2306 del 13 giugno 2016 avente ad oggetto “Sistema di consulenza aziendale in agricoltura (art. 1-ter, DL n. 91 del 2014, conv. in legge n. 116 del 2014). Decreto interministeriale 3 febbraio 2016. Necessaria separatezza delle attività di controllo rispetto allo svolgimento delle attività di consulenza”;
DICHIARA, INOLTRE,
-	che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale o per delitti finanziari ed ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
-	(nel caso di società) di non essere soggetto a sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; (Nel caso di società, le dichiarazioni, di cui ai predetti punti a) e b), devono sussistere in capo al titolare (e al direttore tecnico), se si tratta di impresa individuale; al socio (e al direttore tecnico), se si tratta di s.n.c.; ai soci accomandatari (e al direttore tecnico), se si tratta di s.a.s. Per altro tipo di società o consorzio, ai membri del consiglio di amministrazione, direzione o vigilanza che abbiano la legale rappresentanza, al direttore tecnico e al socio unico persona fisica, ovvero al socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci);
-	di non essere oggetto di procedure concorsuali ovvero in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, e/o di non essere in presenza di un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;
-	(se del caso) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate, alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro di cui al decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81, tali da determinare la commissione di reati penalmente rilevanti;
CHIEDE
il  riconoscimento  quale  organismo  di  consulenza  riconosciuto ai sensi del  Decreto 3  febbraio 2016 

Si allega la seguente documentazione:
•	copia di un documento di identità in corso di validità del libero professionista/legale rappresentante dell’organismo di consulenza sottoscrittore della richiesta di riconoscimento;
□	copia dell’atto costitutivo e statuto vigente del soggetto richiedente;
□	 (se del caso) documentazione relativa alle strutture specificamente dedicate al supporto alle attività di consulenza:
•	copia del contratto di locazione/titolo di proprietà/comodato d’uso della sede operativa, opportunamente registrato presso l’Agenzia delle Entrate;
•	copia del certificato di destinazione d’uso della sede operativa rilasciato dal Comune ovvero valida documentazione rilasciata dagli uffici preposti attestante l’iter procedurale in corso per il rilascio;
•	copia del certificato di abitabilità/agibilità dei locali della sede operativa rilasciato dal Comune ovvero valida documentazione rilasciata dagli uffici preposti attestante l’iter procedurale in corso per il rilascio;
•	elenco delle attrezzature e delle apparecchiature presenti in sede;
•	i curricula vitae dello staff tecnico.
□	dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, da redigere a cura di tutto il personale dello staff tecnico deputato a svolgere la consulenza, utilizzando il modello B, attestante l’iscrizione ad Albi/Collegi professionali, l’ambito di consulenza, l’assenza di situazioni di incompatibilità così come specificate all’art. 3  del Decreto  3/02/2016 e copia del documento di identità in corso di validità.

Luogo e data ___________________________ Firma ____________________________________________

Ai  sensi  e  per  gli effetti  dell’art. 38,  D.P.R. 445 del 28.12.2000 e ss.mm.ii.,  allegare  copia  del  documento  di riconoscimento del dichiarante in corso di validità.

 Informativa  sul trattamento dei  dati personali ai sensi dell’art. 13 del Reg. (UE) 679/2016.  

La Regione Lazio, con sede in via R. Raimondi Garibaldi 7, 00145 Roma, in qualità di Titolare del Trattamento ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali nonché alla libera circolazione di tali dati (di seguito “GDPR”), che abroga la Direttiva 95/46/CE, e ai sensi del Decreto legislativo 10 agosto 2018, n. 101 che adegua il Codice in materia di protezione dei dati personali (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196) alle disposizioni del Regolamento (UE) 2016/679,  fornisce di seguito l’informativa circa le modalità di trattamento dei dati personali conferiti per il riconoscimento quale organismo di consulenza  ai sensi del Decreto  3 febbraio 2016.  
Il GDPR garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell’interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all'identità personale e al diritto alla protezione dei dati personali. 
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO
I dati personali forniti saranno trattati per l’espletamento delle procedure di riconoscimento quale organismo di consulenza  ai sensi del Decreto  3 febbraio 2016.  
Conformemente a quanto previsto dall’art. 13 del GDPR, si informa che: 
•	 i dati personali forniti verranno utilizzati nei limiti e per il perseguimento delle finalità sopra riportate. In particolare saranno trattati i dati personali (nome e cognome, codice fiscale, luogo e data di nascita, luogo di residenza, curriculum vitae, informazioni relative al reddito, stato di 
famiglia, etc.) nonché i dati di cui all’art.10 del GDPR (“Trattamento dei dati personali relativi a condanne penali e reati”);
•	 il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio, in relazione alle finalità sopra descritte, per il corretto sviluppo della istruttoria e di tutti gli ulteriori adempimenti procedimentali. Ne consegue che il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti determinerà per l’istante l’impossibilità di ottenere il provvedimento richiesto;
•	i dati personali forniti saranno trattati “in modo lecito e secondo correttezza”;  il trattamento sarà effettuato anche con l’ausilio di strumenti elettronici e/o automatizzati, ai quali possono accedere esclusivamente i soggetti autorizzati nel pieno rispetto di quanto previsto dal GDPR;
•	i dati potranno essere trattati con la collaborazione di soggetti terzi espressamente nominati Responsabili del trattamento dal Titolare ai sensi dell’articolo 28 del GDPR; 
•	i dati potranno essere comunicati:
- a tutte le strutture della Regione preposte a verifiche e controlli in merito al corretto adempimento delle finalità su indicate;
-  a personale e collaboratori in qualità di responsabili e persone autorizzate al trattamento dei dati; tutti i soggetti sono debitamente informati ed istruiti circa gli adempimenti e le misure da adottare in materia di protezione dei dati personali;
- ad altri destinatari, interni o esterni all’Amministrazione, per le finalità sopra descritta, nonché per le finalità di popolamento delle banche dati  o adempimento degli obblighi di legge;
•	i dati personali non sono soggetti a diffusione;
•	i dati personali oggetto di trattamento saranno conservati per il periodo strettamente necessario al raggiungimento delle finalità per le quali sono stati raccolti, nonché per la definizione dei relativi procedimenti e all’espletamento di tutte le attività connesse alla conclusione degli stessi, nonché agli adempimenti degli obblighi di legge. 
Titolare del trattamento è la Giunta della Regione Lazio, con sede in Via R. Raimondi Garibaldi 7, 00145 Roma. Come previsto dall’art. 37 del GDPR, la Regione Lazio ha proceduto a designare, con 
delibera di Giunta regionale n. 230 del 15 maggio 2018, il Responsabile della Protezione dei Dati personali (RPD), contattabile presso il seguente indirizzo e-mail: DPO@regione.lazio.legalmail.it 
Ai sensi degli art. 13, comma 2, lettere (b) e (d) e 14, comma 2, lettere (d) e (e), nonché degli artt. 15, 16, 17, 18, e 21 del GDPR, i soggetti cui si riferiscono i dati personali hanno il diritto in qualunque momento di chiedere al Titolare del trattamento l'accesso ai dati personali, la rettifica, l’integrazione, la cancellazione degli stessi, la limitazione del trattamento dei dati che la riguardano o di opporsi al trattamento degli stessi qualora ricorrano i presupposti previsti dal GDPR.
I diritti di cui sopra possono essere esercitati dall’interessato inviando una richiesta alla Direzione Regionale Agricoltura, Promozione della Filiera e della Cultura del Cibo, Caccia e Pesca, Via  del Serafico 107, 00142 Roma (PEC  agricoltura@regione.lazio.legalmail.it Tel.  06 5168 8003).  L’interessato ha il diritto di proporre un reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, seguendo le procedure e le indicazioni pubblicate sul sito web ufficiale dell’Autorità: www.garanteprivacy.it. Laddove i dati personali fossero stati acquisiti previo consenso al trattamento da parte dell’interessato, in quanto non soggetti a dichiarazione obbligatoria, l’interessato stesso potrà in qualsiasi momento revocarlo ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 3 del GDPR, ove applicabile. La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basato sul consenso rilasciato prima della revoca.   

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………..dichiara di aver letto e compreso l’Informativa rilasciata ai sensi all’art. 13 del Regolamento UE 2016/679. 

Data                                                                                                                 Firma