ISTANZA

ALLA DIREZIONE REGIONALE CULTURA , POLITICHE GIOVANILI 
AREA SPETTACOLO DAL VIVO
Via Rosa Raimondi Garibaldi 7 – 00145 Roma

Io sottoscritto ________________________________________________________________                                    
(nome e cognome).

Nato a _____________________________         		   il_______________________________
(luogo di nascita; comune e provincia, Stato)                	   (data di nascita GG/MM/AA) 

In qualità di rappresentante legale di  (denominazione)____________________________________________________
(ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)

(via CAP – Comune – recapiti telefonici)

CHIEDE

L’utilizzo della seguente struttura ____________________________________________________

per la realizzazione nell’anno ________________ della seguente iniziativa (sintetica descrizione)

________________________________________________________________________________________________ 
Che si svolgerà indicativamente dal ___________________________________________________(specificare il periodo e il numero delle giornate richieste)

A tale scopo dichiara – ai sensi dell’articolo 47 DPR 445 del 28/02/2000 (dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà) consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamato dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 – quanto segue:

•	che la manifestazione non ha fini di lucro, l’eventuale incasso coprirà le spese per la realizzazione dell’iniziativa;
•	che  non beneficia di alcun contributo da parte di questa o di altre Direzioni Regionali.

SI IMPEGNA
1)	a risarcire eventuali danni arrecati alle strutture utilizzate nel corso della manifestazione;
2)	a rimuovere in modo efficace i materiali relativi alla manifestazione
3)	a trasmettere la relazione sull’attività svolta e/o relative locandine, pubblicazioni, materiale a stampa etc.
dichiara inoltre, di essere a conoscenza che la concessione dell’utilizzo della struttura comprende esclusivamente l’uso gratuito della stessa, ivi comprese le spese di personale, riscaldamento, consumo di energia elettrica, come previsto dallo schema di convenzione. Si impegna a sostenere tutte le altre spese.
ALLEGATI
a)	relazione dettagliata sull’iniziative per la quale si chiede l’utilizzo della struttura
b)	curriculum dell’associazione/ente
c)	fotocopia di un documento di identità del legale rappresentante

Il legale rappresentante
Nome e Cognome                                                                                                                  Firma