All’ Ufficio per le Relazioni con il Pubblico
Via Rosa Raimondi Garibaldi, 7 - 00145 Roma

OGGETTO: RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI
(L. n. 241/1990 e ss mm e ii)

Il Sottoscritto/a .................................................................... nato/a  a ...............................................  il .../.../…. 
residente in .......................................................... CAP……... via ……....................................................... n…. 
tel. ..........................................  indirizzo mail …………………...………….@...................................
Doc.to  identif.vo (allegato) ………………………………… n. …………..….……… del ………….….

 Diretto interessato  Legale rappresentante  rappresentante del soggetto collettivo (associazione, comitato o altro) di seguito indicato: (allegare delega/nomina e doc. id.)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

CHIEDE

di .........................................................................................................................................................................
(prendere visione, prendere visione con rilascio di copia semplice/autenticata)

dei sottoelencati documenti amministrativi: ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

per i seguenti motivi: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Struttura regionale che detiene i documenti:
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………………………………………………………………………………………………………………………………
*Non sono ammissibili istanze generiche che non consentano l’individuazione del dato, del documento o dell’informazione di cui è richiesto l’accesso.

											(firma)

Roma, li ........................							..........................................................

Informativa Privacy (art. 13 del D.Lgs. 196/2003)
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:
• Il trattamento è indispensabile ai soli fini del procedimento di accesso 
• é realizzato da personale dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico anche con l’ausilio di mezzi elettronici.
Preso atto dell’informativa di cui sopra il/la sottoscritto/a ………………………………………………………. acconsente al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano, funzionale agli scopi per i quali è posto in essere.

											(firma)

Roma, li ........................							..........................................................

Ticket URP HD ……………… del ..../…./……